为什么科胡特的思想会经久不衰：自体心理学对儿童治疗和心理治疗实践的贡献

作者：Anna Ornstein, M.D.

翻译：邹柳

本文刊载于2015年IAPSP会刊

摘要

本文介绍了自体心理学在不同情况下对于儿童治疗和心理治疗的贡献：在医院环境中，以及在心理治疗和使用精神科药物相结合的情况下。自体心理学对精神分析的超越与其两个基本内容有关：共情性倾听的视角和自体客体的概念。文中提供了一个失败的和住院患者的治疗作为例子，以说明没有运用这两个基本内容的影响。

关键词

协作collaboration，感觉被理解feeling understood，养育parenting，自体客体selfobject，治疗性对话therapeutic dialogue

一个好的理论就在于其应用会产生实际的影响。——Donna Orange（私人交流）

自从Kohut在1971年《自体的分析》中就他在分析实践中观察到的一组新的移情做出第一次全面的陈述以来，精神分析自体心理学已经影响了许多临床学家的思考，但他们并没有充分认识到这些思考的起源。

在这篇文章中，我将重点介绍自体心理学影响临床实践的一些方面：（1）对儿童的治疗，（2）和精神科药物治疗以及不定期的住院治疗相结合的心理治疗。本文是对于Paul和我在心理健康领域的思考的“回顾”。

20世纪60年代，临床实践和精神分析的形而上学之间出现了相当大的鸿沟。在这个时期，对于那些走进分析师和心理治疗师办公室的患者的某些问题来说，经典精神分析理论已经到达了其解释能力的极限。当时，精神分析学界，特别是一些精神分析培训机构，提出了这样的问题：“为什么婴儿性的俄狄浦斯冲突在移情神经症中无法再被重构？”“那些表现出经典的精神神经症psychoneurosis的患者在哪里？”正是在这个时候，“扩大精神分析的范围”(Stone, 1954)的思考被引入，越来越多的患者在被认为可以接受分析之前需要“预备心理治疗”。看来，患者在享受精神分析的“艺术”之前就需要从他们的前俄狄浦斯精神病理中“被救治”。

针对这种实践和理论之间的差距，自我心理学和克莱因理论都经历了“现代化”，并被重新命名为“当代自我心理学”和“当代克莱因理论”。美国的关系理论、自体心理学和主体间性理论都放下了老根，各自吸纳了一批年轻的分析家，围绕在创新者周围。自那以后，自体心理学和关系理论的许多特征已经融入了主流精神分析和心理治疗。特别是在自体心理学方面，人们越来越认识到共情性倾听视角的重要性，认识到需要关注患者自恋性的脆弱，认识到了那些创伤最严重的患者强烈的移情渴望。

精神科培训和精神分析训练中的变化和精神分析理论的这些变化是一致的。1964年我开始在芝加哥接受精神分析训练，当时Paul刚刚完成他的训练并开始在那里教学。20世纪60年代，当我们进入芝加哥精神分析研究所Chicago Institute for Psychoanalysis接受精神分析训练时，Kohut是备受尊敬的教师和督导。作为秉持弗洛伊德理论的精神分析家，他讲授的经典形而上学理论被公认是学院里最好的。他在临床中也和他的理论取向一致，每当患者要求他认识到他们实际上所说的内容的重要性而不是关注他们可能隐藏的内容时，Kohut就会忠实地将这些要求解释为对他们被压抑的性的欲望和/或不可接受的攻击性冲动的阻抗。这和“阻抗分析”是一致的，当时自我心理学是占主导地位的精神分析理论。正如Kohut所说，正是他的患者对于这种解读的强烈反对让他意识到这样一种可能性，即当患者坚持要他认识到并确认她实际所说的内容而不是她没说的内容的重要性时，这并不是对她的俄狄浦斯情结/性欲移情愿望的阻抗，它本身就是一种移情：她想要被承认和确认。

毕业后我们加入了一个小组，和Kohut讨论正在进行分析的患者。起初，我们只是感激在他的督导下在患者的分析中运用他的理论所产生的变化。不过，两周一次的会议让我们逐渐意识到，承认自体客体移情不仅仅适用于对那些不属于“精神神经症”类型的患者的分析，还为儿童治疗以及更好地理解那些有成瘾、进食障碍、各种抑郁和自毁行为的人格障碍患者提供了一种更恰当的方法。对自体客体移情的认识为我们提供了一种比经典精神分析理论更适合理解和治疗我们在诊所和住院服务中遇到的患者的临床理论。

儿童治疗：自体客体是以儿童为中心的家庭治疗的桥梁

我们适应Kohut新思想的速度和我们工作的特别的环境有关：我们从1955年开始接受精神科培训，并在辛辛那提大学精神病学系担任教师和督导，直到2000年退休。作为儿童精神病学家，我开始对于传统的精神分析原则在儿童治疗中不加区别的应用感到疑惑，这些儿童的情感困难不是被内化的冲突以及他们的神经症性解决方案的表现，而是和结构性缺陷和/或发展性停滞有关。虽然自我心理学仔细地描绘了精神神经症情况psychoneurotic conditions (A. Freud, 1968)中儿童和“自我缺陷”ego defects相关的精神病理，但在治疗中，精神分析心理治疗依旧是按照传统的精神分析理论的原则进行的。为了认识和更好地理解和驱力相关的冲突以及无意识幻想的致病意义，自我心理学认为儿童的情感环境是“平均可预期的”average expectable (Hartman, 1958)。

不过，来到儿童精神病医生的办公室或者精神病诊所的孩子们并不是在“平均可预期的环境”中成长的。正是对自体客体概念的发展性意义的认识提醒了我，发展所需要的父母自体客体回应的缺失或者部分缺失可能会导致多种形式的儿童精神病理(A. Ornstein, 1981)。这些孩子既不是精神病患者，也不符合精神神经症的定义。相反，在大多数情况下，他们的学习问题以及关系问题和他们的情感调节以及自尊调节系统的困难有关，这继发于早年养育性回应的失败(Ornstein and Rass, 2014)。

养育者的回应的发展性意义早在开始正式研究之前就已经被认识到了；养育者（自体客体）功能的无言的存在一直被认为是理所当然的。Winnicott(1971)对此是这样说的：

当婴儿看着母亲的脸时，他或她看到了什么？我想说的是，通常情况下，婴儿看到的是他或她自己。换句话说，母亲在看着婴儿，她的样子和她看到的有关。所有这一切都太容易被认为是理所当然的，我希望我们不要理所当然地认为养育婴儿的母亲会自然而然地做得很好。有的婴儿的母亲只反映她自己的情绪情感，或者更糟的，反映她自身的防御，这个例子可以说明我的观点。

Winnicott认为，这些沉默的父母回应是为了促进由驱力决定的发展进程，而在Kohut看来，这些无意识的养育回应会通过转变性内化来构建心理结构。对自体客体回应（安抚、安慰、赋予活力、镜映、与养育者的力量和权力融合的能力）的内化并非个人化的，它会成为婴儿和儿童永久的精神性能：调节张力的能力，将自我体验为有能力的、胜任的。这意味着，和有症状的儿童工作的治疗师不能再满足于表面上“平均”的家庭状况。在儿童精神病理学中，我们未必要处理父母严重忽视和/或虐待的结果。相反，我们见证着养育回应的失败，这对于外部观察者来说并不明显，它们部分或者完全是无意识的。养育者可能会注意到孩子身体上的需要，可能会公开表达爱，但可能无法对孩子的自体客体需要做出阶段-适切的回应。

儿童心理治疗师反复面对的挑战是建立治疗计划，这个计划是用于处理症状儿童情感环境的一些特性，这样的情感环境会对儿童的发展和现有的症状行为产生不利影响。随着认识到自体客体功能的发展性意义及其与各种形式的儿童精神病理的关系，我们现在拥有了一个概念性的工具，“自体-自体客体单元” self-selfobject unit，可以处理那些对孩子的症状行为有着不利影响的情感环境。“自体-自体客体单元”是一个概念性的框架，它可以帮助我们认识到养育回应中不同程度和不同类型的失败。由于自体和自体客体环境构成了一个体验性的单元，自体不能在没有自体客体环境的情况下被概念化，也不能在不考虑自体客体功能对儿童发展中的自体的影响的情况下对其进行评估。这个模型特别有用，因为在养育者-孩子的关系中，双方为彼此提供自体客体功能——尽管孩子在生命的不同时期提供的程度不同。养育者的自体客体功能对于儿童发展的重要性很容易被理解，但儿童为养育者成人自体的增强而服务的自体客体功能却很难被认识到。很难将父母对于孩子的“平均预期”的自恋投注和成人“利用”孩子的微妙方式区分开来。在这些方式中，孩子可能被“用”于父母的自体内聚，或者更频繁地被用于他们的自尊调节和维持(Ornstein and Ornstein, 1985)。

当Kohut在20世纪60年代和70年代开始系统地阐述他的理论时，西方社会的文化变化也深刻地影响着家庭的组成。如今，家庭的种类繁多：独自养育孩子的单身女性构成了最大的群体，其次是父母不得不养育在婴幼儿期和他们没有联系的孩子的“重组家庭”。在这些情况下，当孩子出现症状时，父母就不那么宽容了，往往会更加严厉。反过来，孩子对于父母被感激的需要的回应也越来越少。还有两个母亲和两个父亲的家庭，他们要么养育着收养的孩子，要么养育着通过各种方法人工受孕的孩子。正是在这些情况下，养育者的回应被广泛宣传，自体客体的概念就特别有用了，因为儿童情感环境中的各种成员可能执行着成长中的儿童发育所需的各种自体客体功能。

对于父母功能和功能不良的密切关注让我们更加认可父母共情的特质。我们逐渐认识到，养育子女，特别是在婴儿期和孩子生命的早期，需要比面对普通的生活压力更大的情感资源。父母可能在其他所有方面都是正常的成年人，但他们自身发展中并不明显的缺陷可能会在他们成为父母时显现出来。父母共情的调谐需要父母能够沉浸入孩子的内在生活，并且不会威胁到他们自己的独立感，也不会将自己的需要注入到和孩子的互动中。这比人们通常了解的要困难得多，特别是那些要养育难以满足的、消极的或者有其他症状的孩子的父母。因为孩子的行为是根据其对于养育者的意义来解释的，而不是根据对于孩子的意义来解释的，养育者对于有症状的孩子的共情很可能随着时间的推移而减弱。由于孩子的动机最初被误解和/或忽视，当孩子变得难以满足，对于自己和他人有破坏性时，症状性行为让孩子原初的动机变得越来越难确定。在以儿童为中心的家庭治疗中，儿童治疗师要能够对孩子的动机进行评估，并负责和养育者分享这些内容。这种治疗模式的关注重点必须放在孩子的行为表现和父母功能不良的回应发生碰撞之处。在对儿童的治疗中，养育者会被要求了解儿童的症状行为：吵闹和挑衅行为背后的精神痛苦的表达。为了达到这样的治疗目的，治疗师必须能够沉浸入养育者的内在世界，同样，当他们倾听孩子时也要沉浸入孩子的内在世界。我们认为，建议养育者如何管理孩子的行为应当得到禁止；在不考虑养育者自身迫切的情感需要的情况下直接给出建议可能会增加父母对于有症状的孩子的内疚。这会让在治疗过程中寻求他们的合作——如果不是不可能的话——变得很难。

养育者和孩子双方需要肯定和确认的反馈机制并不仅仅发生在婴儿期和幼儿期。成功掌握了各种发展任务的儿童会肯定养育者的养育能力，这有助于增强他们的自尊。反过来也一样：由于各种原因遇到困难和/或出现症状的孩子会给他们的养育者带来内疚和羞耻(Ornstein, 1977, 2009)。

对于需要服用精神科药物和不定期住院的患者的心理治疗

和精神分析相比，心理治疗在方法和技术上缺乏一致性；只有当心理治疗和精神分析的方式相似时才会被认为能够带来心理的根本改变。总体上来说，做心理治疗的精神分析师们保留了自我心理学留下的建议。这意味着，在每周一到两次面对面的治疗中，必须积极地阻止对于无意识的童年愿望的重新唤起。治疗师的干预旨在加强患者的防御，“一般来说，是对防御和具有适应性的满足相结合的自我活动给予自恋性的支持，并通过微妙或者直接的技术阻止那些非适应性的满足的活动，无论它们是否和防御相结合”(Gill, 1961)。今天我们会认为，这些建议很大可能是Gill自己所熟悉的，而非和Freud一致的观点，即“我们的治疗大规模的应用将会迫使分析的纯金度降低，成为掺入了直接建议的合金”(1919)的建议。

Freud的观点或许可以解释为什么精神分析师在进行心理治疗时对这两种治疗方式保持了相当清晰的描述。在做出任何解释性的表述之前，心理治疗依赖于治疗联盟的发展，而不是患者的移情。治疗联盟需要自我的分离(Sterba, 1934)，它传达了这样一种思考，即为了治疗过程的展开，患者心理的健康方面必须和治疗目标相配合。由于“自我分离”只会发生在有着“更高水平的自我组织”的患者身上，所以只有相对健康的患者才能够建立必要的治疗联盟。一旦治疗联盟建立起来，治疗师就可以自由地使用面质来处理患者行为中有问题的方面，而不是深化治疗过程，因为深化治疗过程容易产生阻抗。“较低水平的心理组织”的患者并不希望投身于有意义的治疗体验，而是希望疗愈可以通过支持性的、令人安心的关系发生。这样的治疗不符合“基于证据”的标准，心理治疗在大多数精神卫生临床机构中逐渐被淘汰。当精神分析在20世纪20年代和30年代首次出现在美国时，它被许多心理学家、精神病学家和社会工作者完全接受。然而到了20世纪60年代，人们对于经典的精神分析理论的实用性产生了极大的失望，这造成了心理学上的真空，取而代之的是更为简短的疗法，主要是认知行为矫正技术。

最终，心理学和社会工作的培训学校开始在课程中取消了精神分析理论课程。J.S. Appelgate(2004)这样写道：“精神分析在社会工作教育中名声不佳的原因是，经典驱力理论的一人心理学强调的是封闭的心理动力学系统……。为了让精神分析重返社会工作教育，我们必须进行更新”。他所说的“更新”意思是教授让心理治疗师可以在精神病院和精神卫生机构有效运用的精神分析理论：关系理论、主体间性理论和自体心理学。后弗洛伊德精神分析理论的出现，以及迅速兴起的婴儿研究，重新点燃了临床心理学家和临床社会工作者逐渐消失的对于精神分析理论的兴趣。

关系的力量一直被心理治疗师所认可和欣赏，但关系如何工作仍然是一个难以捉摸的问题。我们认为，对自体客体移情的认识可以回答这个问题，因为自体客体移情在所有亲密的关系中都是自发产生的：它们是期望的表达，受挫的童年对于接纳和理解的渴望会在这些亲密的接触中得到回应。这些期望在治疗关系中必须被接受、理解、诠释性的回应，而在配偶、朋友和同事关系中却并不是这样。日常的关系常常被无意识的期望所“负累”，当这些无意识的期待受挫时就会产生急性和/或慢性的自恋暴怒。这些受挫的愿望会重新激活早年导致对自我和挫败性的“他人”具有高度破坏性的症状行为的病理性适应 (Brandchaft, 2007;Ornstein, 1974)。

由于自体客体移情会出现在所有亲密的关系中，并且独立于心理组织的层次，我们认为，精神分析、精神分析性心理治疗和焦点心理治疗应该被视为一个连续统一体，并将它们统称为“精神分析性治疗”。这样说的理由既有概念上的也有经验上的。精神分析性治疗通过相同的精神病理学理论、相同的发展理论和相同的变化理论可以统一成一个共同的框架——只要治疗师认识到自体客体移情的本质，并且保持共情性倾听的视角。存在于这些不同模式之间的差异（到访的频率，坐着还是躺在躺椅上）不应该掩盖它们更加根本的相似之处(Ornstein and Ornstein, 1977)。

在精神科药物治疗出现后不久，许多精神病学家就开始探讨心理治疗在对于主要的精神障碍、精神分裂症、躁郁症以及严重的抑郁症的治疗中的地位问题。大多数治疗中心和大学附属的训练机构中出现了相当剧烈和迅速的转变，从无论何种形式的动力性治疗方法变为支持只进行精神科药物治疗。在对于上述患者的治疗中，精神科医生的参与仅限于开出药物，偶尔在开具处方之前和患者会谈。这种转变导致患者无法理解处方和药物的意义。接受过精神分析训练的精神病学家试图抵制这种趋势，并在描述精神药物对于心理的影响时提出了“元药理学”的概念；他们坚持认为对于情感意义的理解必须和纯粹的药物的药理作用相结合(Ornstein and Whitman, 1965)。

不过这一警告并没有得到重视，对于严重精神疾病的照护直到最近才出现明显的不同。对于那些终生需要药物来控制疾病的患者来说，将深度心理学见解与药物使用相结合是一种理想的治疗方式，这直到今天才被广泛接受。在这样的治疗过程中，不同团队成员之间的协作对于达成适度的治疗目标是至关重要的。这样的理想很难实现，因为在不同学科的成员之间的协作中会有各种各样的问题，他们对于这些困难的临床问题的管理各不相同。共情性倾听的视角和自体客体的概念在这里再一次证明了它们的价值；如果我们在和这些患有重大精神疾病的患者的治疗中运用了这两个自体心理学的基本方面，就会发现患者的功能会持续多年。在治疗关系中尊重并认可共情性倾听视角和自体客体概念的价值并不需要正式的精神分析训练才能获得。Linda Chernus (2005)曾经描述了和一位患有严重精神疾病的年轻女性跨越二十年的成功的治疗。在对于联合治疗过程进行反思时，她写道“有助于整合两个治疗的一个因素是，我们两个人都努力对治疗中的一切（对于患者）的主体性意义保持不断地觉察，包括药物、心理治疗、她对我们两个人的感受。……当我们意识到（患者）是如何体验协作的，我们也意识到了她对于我们两个人复杂的移情的性质和影响”。换句话说，被证明对于治疗结果非常重要的不仅仅是两种治疗形式的结合，还有患者体验两位治疗师以及他们的协作的方式。

治疗对话

在心理治疗的各种形式中认识到自体客体移情相比起在自我心理学或者关系理论的原则指导下进行时带来了关于治疗过程如何启动和进行的完全不同的观点。由于自体心理学强调患者对治疗师的体验，强调治疗师的态度、非言语行为和用词的选择对于患者的意义，我们的治疗触觉就指向了患者的主体性体验。例如，治疗师迟到了五分钟，患者怒气冲冲地走进办公室，说他已经等了十五分钟了，而且“经常如此”。我们是要“指出现实”，还是接纳患者的体验？自体心理学家不会纠正患者的“现实测验”或者要求患者考虑我们的体验，而是会关注患者的脆弱，并且探索治疗师的迟到对于这个特定的患者的独特的意义。

进入他人的内在世界是极其困难的；治疗师既不能立即确定患者的主体性体验，也不能在个人受到攻击或者自身的现实受到质疑时自动地摆脱愤怒。完美的调谐是很少发生的：远离自己的感知和内在信念不是一件容易的事。我们曾经在一些关于精神分析心理治疗的文章中建议，为了找到进入患者主体性体验的方法，治疗师从一开始就要和他们的患者一起参与到“治疗对话”中(Ornstein and Ornstein, 1986)。

治疗对话是一种对话模式，在这种对话中，治疗师做出开放的、尝试性的表述，并邀请他们的患者修正他们对于所分享的内容的理解。这种对话会促进治疗过程，因为它关注到患者更深层次的情感生活，而非进行面质。明确地表达邀请会很有帮助：“我们来看看我是否听明白了……”或者，“这是我听到你说的，你是这么想的吗？”

我们也将这种对话模式称为“用诠释性的方式说话”，因为在治疗师的回应中包含了患者在交流中可能没有意识到的情感的部分。这会促进内省，并会在即使每周一次的心理治疗中让痛苦的情感小心谨慎地进入意识(Ornstein and Ornstein, 1996)。

举一个简单的例子来说明这一点：当患者用一种模糊不明的方式说话，这种模糊提醒着治疗师，恐惧或者羞耻可能妨碍了患者直接、公开地谈论一些重要的事情，最有可能的是担心他想说的话会被批评和/或拒绝。不过患者并没有完全意识到这种模糊，也没有完全意识到潜在的恐惧。这时，一个解释性的表达，比如“告诉我我是不是听明白了，听上去你不确定是否能跟我分享你的想法；你担心我可能会批评或者拒绝你要说的话。”这样的表达代表了接纳，以及治疗师对于模糊不明的可能动机的尝试性理解；它允许了治疗谈话中模糊的防御性作用，而不会引发阻抗。我们发现，随着越来越多的无意识内容被引入到治疗对话中，这种接纳和理解的解释性表述带来了安全感，并深化了治疗过程。

临床案例

下面的临床案例介绍了运用共情性倾听的视角以及认识到治疗师为患者执行的自体客体功能可以改变和需要住院治疗的患者的工作。

患者F女士是一名28岁的单身女性，在接受了2年的心理治疗后不得不住院。该医院主张尽量减少药物治疗，提供每周提供2 ~ 3次的心理治疗、团队治疗、职业治疗，结合有计划的娱乐活动。

和其他需要住院治疗的患者一样，F女士在住院之前的治疗是“狂风暴雨般的”。患者和她的治疗师之间持续地斗争着；患者的行为被治疗师视为对其耐力的考验和挑战。患者将住院体验为一种惩罚和拒绝，她觉得在某种程度上辜负了她的治疗师。入院后的第一个阶段似乎是入院前的治疗的直接延续：F女士将住院体验为惩罚性的，她不断地徒劳地和她的门诊治疗师赔罪。在此期间F女士多次从医院逃走，多次试图和门诊治疗师接触，并以多种方式威胁和挑战医院的医护人员。

F女士由于其情感的强度、自杀观念历史和明显的操纵行为表现被先后诊断为多种精神疾病，从分裂样情感到双相情感障碍，以及最后不可避免地被诊断为“边缘型人格障碍”。

在医院里先看护士的报告是很有帮助的；我们可以在护士的报告中找到不同情况下对患者的描述，并且没有解释。F女士被描述为一名“职业病患”，她的行为告诉大家她已经“非常熟悉一切”。她能迅速指出医院日常工作和护士行为中的矛盾和不足之处。很快，她就有了难以相处、充满敌意、依赖、苛刻、总是冷嘲热讽的名声。

在医院的下一个阶段也是可以预料的。医护人员对她的挑衅和他们所经历的操纵做出了回应，称为“充分并一致的限制性设置”。医院的期待是，如果医护人员能够表现出坚定而统一的态度，那么患者就能够用这种坚定来调节和控制自己暴力的情感和强烈的要求。我认为这种方法基于的观点是，侵略是一种冲动，是一种必须被驯服、升华和重新定向的驱力。这当然不是一种对于她的疾苦的根源具有回应性的方式，也就是对于她的脆弱以及用暴怒确保自己统整的绝望的努力的回应性的方法。

随着“限制”开始执行，F女士的情况变得更糟了。她将限制体验为医护人员对她的恐惧，正如她后来告诉我的，在她的体验中，设置这些限制是为了保护医护人员，而不是为了帮助她。她告诉护士，她来医院是为了表达她的“疯狂”并得到帮助，但医护人员要求她表现得“正常”，这样医院对她就毫无用处了。这引起了一部分医护人员的反应，这也是可以预料的：他们为自己不得不控制和安排患者的生活而没有给患者带来明显的助益而感到内疚。

情感绑架现在形成了一个完整的循环：患者的测验和挑衅行为几乎掩盖了她希望被接受的愿望，对此的回应则变成了进一步的限制性设置。患者对此的反应是新一轮的暴怒，这又导致了医护人员对暴怒的反抗和内疚。这种情感的循环确保了他们之间是彼此联系的：患者现在知道什么能引起医护人员最强烈的反应，至少，她没有被忽视。

这种情感、暴怒、悔恨以及进一步的控制的反复循环让人想起了F女士和她母亲的关系的本质——这是患者带着理解的观察。

对于这个个体治疗的回顾表明，住院治疗师对于整个团队有很大的帮助。F女士内在的苛刻、愤怒的指责甚至比对医护人员的更加激烈。在这些时候，治疗师一个很大的优势就是能够认识到她行为的潜在动机（希望被接纳和害怕被拒绝），我认为，这是扭转令人十分沮丧的治疗境况的关键。医护人员不理解她愤怒的操纵的含义和根源，他们别无选择，只能回应这种公开的、明显的行为。在医院里，患者的个体治疗师的工作就是了解是什么引发、触发了患者的行为，并将此分享给整个医疗团队，这样，医护人员就变得具有真正的治疗性，而不是强化病理性的互动。这和儿童治疗师所做的没什么不同，儿童治疗师和父母分享他们对于孩子令人不安的行为的动机的理解，以此获得父母的合作，他们也可以在和有症状的孩子的互动中运用这些理解。

接下来我会简要介绍在F女士的个体治疗中的一个序列，来说明她实际上对于自己的疾患本质是非常了解的，并说明把这种理解传达给医护人员会促进她的治疗。

这个序列是这样的。患者做了一个梦，梦见有人为她办了一个派对，不过最后她要支付所有的开销。她被激怒了，朝着不明白发生了什么事的母亲尖叫。患者的联想是，对医院的体验是她对母亲的体验的重复，当时和现在一样，她希望受到“欢迎和理解”，不过她却必须“付出代价”，留意治疗师和医院里的其他人希望她怎么样。她有些绝望地问治疗师：“我做错了什么？”治疗师回答说，她之所以没有进步是因为她总是抱怨而不关注自己的行为。治疗师是这样说的：“你沉溺于自己的感觉，却没有看看是如何让自己陷入这种情况的，包括考虑别人的反应。”换句话说，治疗师把患者在医院的困境归咎于患者，对于她的困境没有提供理解，甚至是在患者和他分享梦时已经把这些都说了出来的情况下。患者的梦对此说得非常清楚：在这里我也必须留意你的需要和愿望。如果你只看到我的愤怒而看不到我真正需要的（你的理解和接纳），那么你对我毫无帮助。

患者非常冷静，告诉治疗师他的问题是他的防御性，然后她必须对他的防御做出反应，这干扰了她的进步。

在这次会谈结束后患者打电话到治疗师家里，非常沮丧。她开始害怕，害怕告诉治疗师他的防御会无法避免地和他疏远。她是这样说的：

我被我的愤怒吞没了。这就是今天发生的事情。我总是会被它困住。它是一堵墙。是治疗中的一堵墙。我并不想要。但你必须明白，面对这堵墙比自杀容易。这是我对自杀的防御。但我讨厌这种愤怒的感觉。不过它让我感觉自己还是一体的。我害怕离开医院，害怕这些感受，害怕无法控制它们。这很难想象。我有时希望，当我被激怒时有人能过来抱着我。然后我就会哭，把愤怒发泄出来。愤怒确实帮助我逃避了一些事情，在某些人面前崩溃和脆弱是很可怕的。我只是不想失去这次治疗。你一直想知道发生了什么？自从你问了那个问题我就害怕因为你看不到变化而失去这个治疗。……

在电话中患者希望得到安慰。她解释了愤怒如何帮助她统整，但同时也说她讨厌这样。

结合患者的成长史，她的父亲在她10岁时患病，没过多久就去世了。她认为那是她开始“失去”的时候。他的死是对她的背叛；他是她感觉亲近的人。根据患者的描述，她的母亲是一个脆弱、多疑、害怕、被动的女人。患者的整个童年时期都在努力做母亲的“主心骨”。母亲会感到困惑，依赖F女士来组织她。两人之间经常发生激烈的、愤怒的争吵。

对临床片段的讨论

我们的理论会影响我们的态度和倾听的角度。当治疗师和医院医护人员试图通过面质他们的患者，并试图改变他们的行为来“治愈”他们，就会发生治疗失败。当患者问他的治疗师“我做错了什么？”，他的回应是让她为自己无法获得进步而负责，他面质了她的行为对他人的影响，而不是对她充满愤怒的行为的原因提供试探性的、不一定正确的理解。如果他可以这样说，“我不确定，但在我看来，当你害怕自己得不到照顾时，你就会对人们感到愤怒。看上去你似乎没有感觉到我和护士们在努力理解你，而是感觉我们一直在要求你注意我们的需要和愿望。我这样说对吗？”

自恋暴怒是在治疗相对严重的自体疾患的患者时常见的现象。如果孩子的情感环境中出现微妙的、反复的共情失败，慢性的自恋暴怒就会深深地在发展中的心理结构中扎根，从那时起，自恋暴怒是为了保护脆弱的、崩解的自体。在治疗性设置中，当患者测验环境时，他们是在寻找一种安全感，在这种安全感中，他们需要感受到被深入的理解、被认可、被接纳。我认为这就是F女士告诉护士她来医院是为了表达她的“疯狂”并得到帮助，但他们却要求她表现得正常，这样一来医院对她来说就毫无帮助的时候她想表达的意思。

结论

本文回顾了精神分析自体心理学对于以儿童为中心的家庭治疗以及心理治疗实践的贡献。我认为共情性倾听的视角和自体客体的概念弥合了精神分析与长程心理治疗和焦点解决心理治疗之间人为的分离。我们还认为，既然自体客体移情发生在所有的关系中，心理治疗与精神分析没有什么不同，都可以获得根本的改变——只要治疗师诠释性的回应传达出对于患者主体性体验的接纳和理解。即使是在相对短程的治疗中，治疗师尝试性的理解也会深化治疗过程。当Winnicott说“抱持患者通常会以在恰切的时刻用语言传达一些表明分析师知道并理解他们正在经历的最深的焦虑的内容为形式”(1965) 时，他的意思也是传达理解和接纳。我们认为，感受到被深深的理解是治愈过程中最重要的因素之一。

提供的住院患者的临床片段是为了说明放弃了共情性倾听的视角而倾向于试图改变患者外显的行为而带来的不幸的治疗失败。