一例学生性功能障碍的案例

原创 北佳咨询师阅读组 北佳心理 

北佳咨询师阅读团体根据《科胡特青年治疗研讨会文集》阅读整理。

这个年轻人快23岁了，毕业于东部大学，读研究生的第一年。刚入学体检时，被检查出无法勃起，由医学院学生健康所转到心理健康诊所进行治疗。

来访者主诉，在过去的6个月里，我很难在性爱过程中勃起，医生说我生理上没有问题，所以推荐我到心理健康诊所来，我最近和一个神经质的女朋友在交往中遇到问题，我也对生活的失控而备感沮丧，我憎恨这种对生活，学业规划，和财务问题的无助感。

他长的很不寻常，粗糙而扁平的脸上有着严重的粉刺，鹰钩鼻子，脖子很短，他穿的像一个10年前或者15年前建校创始人一样，只是没打领带。

我给他预留了一个很接近他申请的时间点，但他因为一个课程而放弃了，他迟到了，他的问题并不像听起来那么迫切。

他想让我明白他是可以进行性行为的，只是他的阴茎没有以前那么大，也没有那么结实，他以前是一个快乐而性经验丰富的人，和现在完全不同。

我问到：这是怎么了啊？他想起三件事，去年春天体检中，一个医生问他是否有性交困难，他认为现在的的问题可能与他曾经交往过的两个女孩有关，其中一个女孩对这段感情的投入明显超过他，但他不想因此利用她，他与第二个过度服用安眠药的女孩的关系非常紧张，此起彼伏，争斗不断，他感到尽管她对他不好，但却仍然被她深深吸引着。

他在家乡的女朋友，一段持续多年的关系，出于某种莫名的原因，他觉得他不能和她结婚，他还要在学校待两年。

他的母亲在他十七八岁大学第二年去世了，他的母亲是一位严重的关节炎患者，在他12岁时就已经无法行走了，她的母亲坐在轮椅上，晚上他和父亲就帮她进行身体护理。当他和母亲外出时，被他的同伴看到母亲坐在轮椅上，让他感到很尴尬，他说他从不和父亲亲近，感觉母亲是他与父亲之间的缓冲，母亲给他钱，为他做了所有的事，他的印象中父亲在他的成长中有些缺席，母亲去世后，他的生活变得无所适从，并且和父亲的关系也一直没有缓和，父亲让他度过了一段拮据的时光，认为他是一个挥金如土的人，病人承认这个事实，但不认为自己是一个挥霍者，他需要很多钱，但父亲不愿意给他那么多钱。

他一直强调和母亲的关系多么亲密，与父亲的关系多么淡漠，她母亲年龄比父亲大些，在以前的婚姻中有3个孩子，同母异父的姐姐比他大20岁，有一个和他年龄相仿的儿子，最近帮助他，让他感到安慰并受到支持的，也是这个姐姐。

他出生在东部，在那里待了大约1年，在6岁时搬到另一个城市，6-12岁，他们住在另一个东部城市。这是他生命中很耀眼的一段时光，他被选为学生会主席，参加体育运动，颇受欢迎，虽然那是一所小学校，但听起来就像在一个相对富裕的郊区。当他12岁时，由于母亲的关节炎，他们搬去了西部定居，在那之前母亲可以去接他，和他一起玩，直到12岁，母亲的生病让他十分吃惊，随着母亲日益严重的病痛，尽管白天有护士，但晚上他和父亲也得照顾她。

他父亲对于放弃自己在东部的地位感到非常不满，他是一家大公司的化学家。

当他高二时，阴茎上有一种先天缺陷，为了能更好的小便，他做了手术，有时他坐着小便，在公开场合小便，也有困难，这让他很尴尬，并且在做了尿道口切开手术后，他开始试图通过在学校表现更好些来取悦父亲。

上大学的第一年很棒，他受瞩目，和一群人一起大量酗酒，四处游荡，第二年，他和一位同学年龄一般大，个性内敛，好学的同学成了好朋友，在大学的最后两年里，因为母亲的去世，他和他的朋友疏远了。

他现在在性生活上的麻烦并不是他无法性交，而是他没有能力投入进去或者享受整个过程，像走过场一样，第一次咨询有种说不清，道不明的感觉，当第二次来的时候，他说他没有想太多，只是当他上次离开这里的时候，他感觉好多了，直到周末，他再次陷入困境，并伴随着深深的自我厌恶感，他发现自己居然在看电视，他讨厌自己没有把这个周末过好，他认为在他室友离开后，他本可以做各种各样的事情，但他没有做。

与他相处的女孩尝试自杀，他知道这个女孩不适合他，想要放弃她，但又不知怎么，内心深处仍然对她渴望，这个女孩过去就试图服药自杀，这已经是第二次了。第一次自杀，他带她回家，告诉她的家人，而她的家人对此不屑一顾，他知道她很神经质，他应该摆脱她，但现在却不能摆脱她，在来咨询的前一天晚上，他和那个女孩的室友一起度过，当夜他做了一个梦：在梦里他没有阴茎，膝盖下有一条腿，不知怎么，这条腿又变成了一只手，手指就像海葵的触须一样，这对他来说太可怕了。他说男孩们嘲弄阴茎和第三条腿。

在他谈及这个女孩所做的事情和她母亲可预见性的死亡中，几乎用了同样的字眼，这两件事他都缺乏投入，他做正确的事情，但一直没有投入进去。

如果他有钱，他就会去见私人心理医生，他觉得私人心理医生的帮助可以让他谈论那些他对朋友难以启齿的事情。

我觉得他是以充满模糊和迷惑的方式看待自己的人，我们知道他已经多次感觉糟糕，在他的生活中，他已经多次感受到现在的这种无所适从，迷茫的感觉。他说，他现在的感受几乎和他搬到西部后，母亲去世时的感觉一模一样。

他的个性，自体内聚力，对外在世界的安全感是不稳定的，6-12岁他的状态很好，后来搬到西部，再也没找到那种状态，他被学校环境中的支持网络踢出来了，父亲原来在东部城市有一份体面的工作，后来搬到西部，虽然父亲在那里赚了钱，但并没有像在东部城市那般引起重大关注。

6个月前他感觉自己的阴茎不够大，不够坚硬，他是因为性行为表现不佳而心烦意乱，还是说性行为不佳是他心里安全感缺乏和情绪状态差时的一个指标？

性行为表现可能之所以受到干扰，不是因为他被一种特殊的冲突唤起，而是因为他一直缺乏自尊，缺乏主动性，缺乏自我感知—一种特殊的破碎，可能是人格退行并产生无所适从，在性方面也同样无所适从。

性行为表现不佳，可能是他内心没有着落，四分五裂导致的，虽然努力但不真的投入，也就是身在心不在导致的，这些情况甚至会导致阴茎无法勃起。

有许多人，当他们开始自卑的时候，会因为他们的性能力足够好而重新恢复他们的自尊。

在男孩中，对高而可见的尿流的骄傲是身体自尊的一个重要因素，通常称为阴茎嫉妒，不是因为女性没有能勃起的器官或一个明显的生殖器，而是因为她们没有这种能力，不仅能够让尿流以一种显而易见的曲线方式呈现，还能自由的控制尿的方向，这些是男性和女性之间重要的心理性别差异，人们往往没有引起足够重视。

他有别的女朋友，但是他更在乎这个尝试自杀的女孩，他虽然不喜欢这个女孩，但她漂亮，有学识，可以和他谈天说地。

弥漫性的无所适从是他一天的中心，在这种心态下，他挣扎着解决入伍问题，挣扎于女孩们之间，挣扎于自己的学习，他并没有真正投身于任何事情，他所抱怨的并不是女孩，而是自己和自己的阴茎，他们都表现的不是很好。（缺乏镜映，以及自尊、自信的内化）

他是表面上的旁观者，看起来混乱却并没有真正投入生活，

他与世界脱节的本质，他自己人格的不确定性和他行为之下的不安全感。

从某类安全与稳定的环境中获得特定的支持，他确实表现的更好，他的姐姐为他提供了一个安全的庇护所，父亲对在东部城市工作的良好感觉，对他而言是件积极的事情，支持性同伴团体和他自己的积极参与对他来说很重要，变化的环境以及丧失，母亲的死亡，女友的分手，这些都使他失去心理平衡，他的自尊在下降，他不断在这种失衡中挣扎，然后寻求帮助。

考察早期自体的发展，他的母亲生他的时候45岁了，不管她是否患有关节炎，一个45岁的母亲对婴儿的照料，可能会有一些缺失的东西，在一个更年轻的母亲的回应中出现的东西。

他在性交过程中表现出一种普遍解离的情绪，并害怕投入其中，这是他在自恋中丧失的一些内容，这个女孩可能是他的镜映体验，也可能是他的孪生体验，他和她的室友待在一起，这是为了对抗破碎获得完整感。

在梦中，如果粗略理解，他实际上在表达，我的阴茎不能像往常一样工作了，它对我来说有其意义，它的意义就像海葵的触须一样，它会吮吸自己，拿走一些东西，抓住一些东西，并且想要得到一些东西，触手意义的贪婪的性质，想要一些东西，这些不是性交中男性最重要的东西——自由的给予，这是一种攫取的欲望，要攫取的很可能是自尊，他不因那个女孩独特的自我而爱她，但他为自己是这个世界的一员而骄傲，他通过性交来提升自尊，由于阴茎用于这个特殊的目的，所以当他自尊很低的时候，生殖器不可能勃起，因为它就像是一种贪婪的，渴望抓住什么东西，并一直保持的工具一样。

我认为这很符合他被西部城市的女孩抛弃之后的沮丧感，他说他勃起困难，不再强壮，他梦见它好像消失了，取而代之的是一只手，手上长着像海葵一样的触须，紧紧吸附着。

这个人的主要症状是他通过阴茎的勃起状态来表达他的内在情感，为了一个本质上不该由阴茎实现的目的，在梦里，它是一致柔软贪婪的手，就像海葵，而且它并非完全是他躯干的一部分。

佛洛依德早期理论之一说到，当人们长期借着身体器官来实现这个器官本不具备的情感功能时，这个器官就会出问题，这个理论再后来成为许多心身医学的理论基础，他区分了歇斯底里的生理机能障碍和病理性神经症，现在通常称为器官神经症，这是长期用器官来表达情绪的结果。

在孩子早期的情感历史中，阴茎是力比多快感集中的几个主要器官中的最后一个，它是表达身体—头脑—自体的主要方面，它是成为孩子骄傲的载体，是主要的自恋投资，是自体的象征，在核心自体，在自体性欲状态中，机体功能和身体部位都很重要，因为个体随时都在使用和刺激它们，就好像它们独立于有名字的完整自体似的。

当我提到人格或自体形成的主要方面时，我并不是说这是一种破碎的方式，它是一种整合，是自体的一种良好的，正确的，健康的，进步的，前瞻性的，积极的聚焦点，口唇期，口—乳单元是健康的骄傲的形成区域之一，可能源于一个人在退行性体验中重新感受到的体验，当一个婴儿用一种健康的方式吮吸并使自己从中获得乐趣，让自己不再饥饿，这是早期自体的主要部分，对于早期自体来说，有着一套属于它的内聚的整合式体验。

当孩子开始走路时，肌肉区域的后期体验也是如此，这同样也适用于咿呀学语期的孩子开始对他所制造的噪音感到高兴，成人对婴儿的赞赏性的语言，是真正完美符合并维持孩子生命的回应，这样的回应支持并符合孩子的成长需要，重要的是，这具有阶段适宜性。

在这个来访者的梦里，嘴—腿体验和其他部分的心身体验是没有区别的，阴茎的自恋不仅仅是一种阶段适宜的自恋，也是两性对全身肌肉组织进行控制而必须处理的自恋，男孩通过尿流和生殖器的勃起来获得对空间的征服感，女孩因为尿流不能穿过空中而产生阴茎嫉妒，阴茎自恋及其回响物的重要性，不仅体现在它是许多其他主要领域之一，而且还体现在这个孩子仍需理想父母的回应的最后一个阶段，童年时期人格的主导主题是性欲，之后，自我的自主学习和活动逐渐代替了从前以本能为导向或者在童年时期以攻击性为导向的活动和自豪感，这在两性之间均有发生。

许多人的悲剧是，他们没有经历过这种特殊的具有阶段适宜性的挫折感，不仅仅与男孩的阴茎有关，也与女孩生殖器中的主要领域有关，女性也有幻想的优势区域，在某种程度上，这些特定的幻想不得不被挫败，阶段适宜的时候，孩子就可以放弃这些渴望，转而去做一些不那么令人兴奋的事情，比如抽象符号，学习任务的专注。在精神分析中，这些随后出现的东西成为次级过程，思维过程或者心理过程，而初级过程主要是那些驱力直接发生作用的过程，在次级阶段中，为了实现目标，运用抽象和逻辑思维慢慢完成并不断优化任务，会让我们产生一种人类特有的自豪感。

人类是骄傲的，在次级过程的帮助下，所能完成的任务要远远大于在本能驱力的推动下所能完成的任务，当然，两者的整合也很重要。

婴儿期力比多导向的强烈欲望中的性器官这一部分，拥有阴茎的自豪感。生殖器这个词，是一种服务于夸大态度的器官，这种骄傲存在于勃起的性器官，尿液在空中划出的弧线，还有那种与征服感和自豪感有关的强烈感觉中，转化为整个身体的骄傲，打击每一个孩子的期望，都能直接激起孩子，俄狄浦斯情结一种正确合理的阐释，俄狄浦斯式的失望，俄狄浦斯式的缺陷，在放弃生殖器自恋的基础上，重要的转变才能以多种形式展现，对性器官勃起的骄傲正转变为自我活动范围增加的骄傲，然后探索和征服世界，并在伴随群体中发挥作用，维护自己社会地位的一般态度，取代了那些已经被放弃掉的，直接的，完全集中在主要器官上的自豪感。

母亲称赞孩子比称赞父亲更多，婴儿式的幻想一直保持高度灌注状态，使孩子觉得自己比父亲更重要，他从不认为自己的父亲是一个伟大的胜利者，虽然清楚的明白自己无法和父亲在体能方面竞争，但他通过审视自己产生一种骄傲，“看这么弱小的一个男孩，却比强壮的父亲更伟大”在这段时间里，任何特殊的有问题的体验都会让孩子固着于原始的生殖器自恋，并且不允许孩子的这种骄傲转变为更自主和更有抑制性的表现，这是孩子以后生活中成功的基础。

俄狄浦斯阶段的结束，而不是开始，如果母亲害怕小男孩的阴茎，就不会让他有自己独立的感觉，可能是因为她的弟弟，使她产生阴茎嫉妒，或者这段时期开始的时候，母亲无论如何都不允许自己接受这个孩子对他阴茎和普通的小小男性身体感到骄傲，即使在孩子需要转化骄傲之前，母亲会干涉孩子对生殖器的骄傲，会造成孩子在自豪感的基本困扰，早期的干扰与后来的干扰有着完全不同的意义，早期孩子的自豪感必须得到建构，但后来必须帮助孩子放弃它。

在两性正常的发展过程中，人们完成了从对生殖器的骄傲到对生殖器区域的直接投注的转变，换句话说，在男性典型的发展过程中，有一种转变，首选从他关注自己的心理身体的整体形象，尤其生殖器的夸大表现，渐渐转变为关注尿流的移动，对空间的征服感，最后把这种关注慢慢转向新的方面，这种特殊的生殖器发育确实倾向于男性的智力应用，这和女性的智力应用的确有所不同，在男性心理学领域，更多的是在这些早期身体体验的基础上，产生对空间的征服感，帮助男性获得新的洞见以及探索未知的世界。

在这个最后的转变发生之前，去灌注，放弃主要部位骄傲的重要性之前，甚至个体将身心作为一种学习征服并维持，以及一种内化的图像的总体单元之前，在妊娠晚期已经出现这种交错的现象，已经预设好小女孩的身体和心灵，朝着俄狄浦斯的结束展开总体的运用，小女孩和小男孩相比，缺少外显的生殖器，和可见的尿流促成了这一转变过程，在个体能够自主使用身心，充分独立，有所保留的用身体来表达快乐之前，这种转变已经悄然发生。

在年龄较小的孩子中，和男孩相比，女孩是更棒的学习者，是更好的知识储藏者和容器，她们能通过在书本中收集正确的知识和记下笔记，获得更大的乐趣。男孩对新事物的渴望可能没有那种耐心，也没有那种在儿童的早期学习阶段中通过存储已有的知识而产生的快乐的感觉，如果你研究成功学习的性别差异的话，女孩在早期学习中领先于男孩，而在探索新异概念时，男孩取得领先。

我现在讲的是一个由男性生殖器阶段和女性生殖器阶段决定的一般心理状态，以及早期的转变，在俄狄浦斯期将整个身体构造转化为一个容纳骄傲的自体，毫无疑问，在利用身体显示魅力上，晚期俄狄浦斯阶段的女孩和男孩的态度是截然不同的，我非常怀疑，这些态度仅仅主要来自父母的期望，期望是由文化主导的，在文化和生理心理学之间有着一定的交互影响，特殊文化发展的独特性可能隐藏着生理心理学的潜在发展趋势。

在两性中，这仍然受直接的身体—表现—约束的心理态度，而在进一步的转变之后，个体就能摆脱受内驱力控制的早期阶段了，随着俄狄浦斯幻想的结束，女孩幻想着和父亲生下一个婴儿，并且把这个来自父亲的伟大礼物归还给他，男孩幻想着杀死父亲，然后占有母亲，送她伟大的礼物，这一切幻想被打破，它只是转移了，然后转向了潜伏期男孩和女孩的学习和目标抑制技能中的自主活动，然后通过理解环境支持获得性别特定的适当行为方式。

老师对女孩和男孩的态度有所不同，他对男孩和女孩抱着不一样的优秀期待，并认为这是理所当然的，如果男孩对学习不耐烦，老师会很有耐心，老师心中有一个符合男孩和女孩具体发展的期望，

这些潜伏期和青春期孩子的经验，你所治疗的人处于主要的早期过渡阶段，问题主要是从青春期到成年早期的变化，这通常处在外部环境变化的影响之下，他们离开家，离开原来的伙伴，一个人通过高中进入了一个新的环境，还要面临完全不同性质的学习任务，这些事情都指向了他们的职业生涯，或者确立一个将永远离家的成人目标，这些外部环境的变化，通常都会产生后续影响，生命后期的任何过渡阶段，都会回响着早期过渡阶段，而早期过渡阶段存在的缺陷往往会在以后的类似情况下再次活现。

这位22岁的年轻人，他已经在职业生涯中迈出了重要的一步，并且正处在读研究生的第一年，现在身边有了一群人，他们在他以后的生活中是重要地位的潜在竞争对手，他正经历着以前所有过渡阶段的副本，包括从俄狄浦斯期到潜伏期开始的这一阶段，关于自体发展主要区域的旧冲突应该会成为现在冲突的象征性载体，并且这种冲突会广泛涉及个性以及个体如何确立自体，这个男孩通过使用阴茎来获得某种程度的自信，并且仅仅抓住那个女孩，尽管她对自己来说只是增加自尊的一个重要来源，对于一个22岁的人来说，这并不是一个普遍存在的特点，但对于一个更年轻的青春期少年来说，这可能还是他的主要特征。

对于一个青少年来说，早期的性经历通常与恋爱关系不大，它们往往是对自己的男子气概的自我确认，这些青少年到处吹嘘和谈论这些经历，对个体而言，在任何年龄段，在性和心理上都因为拥有成功爱情体验的能力而获得自尊的增加，有能力要求他人的爱或在足够的性表现中给予他人快乐是一种额外的奖励，是一种各种广泛关系的增加物。

每个青少年的着力点非常不同，可能在一些青少年心中早期的恋爱经历扮演着非常重要的角色，但我认为大多数人会觉得这只是幼稚的恋爱而已。

这仅仅是性症状学重要意义上的一个背景，涉及一种新的社会心理状况进行广泛的调整，而且在没有显著性症状的情况下，也可以作为从任一阶段到另一阶段过渡时，对问题进行评估的背景。

这个来访者的母亲生他的时候，年龄比较大，在早期与来访者互动中，缺少年轻母亲的活力、调谐与镜映；12岁母亲查出患有关节炎，不能走路，需要父亲和来访者护理；当外出时，来访者为母亲坐在轮椅上感到自卑；家庭变故，为照顾母亲搬到西部，他的父亲本来在东部做的很好；父亲的不开心和不耐烦，以及来访者感到和父亲疏远，影响了理想化一极的发展，他感觉没有意志力；高二时阴茎手术，带来的影响，坐着小便，他感觉尴尬；18岁母亲去世，当时他读大二，他感到无所适从和茫然；来咨询的6个月前女友分手，这都让原本发展不怎么良好的自体，在遭遇问题时，变得破碎。他的梦中自己的阴茎像海葵一样在吸食自恋养料，他在女友的关系中寻找孪生和镜映体验，来弥补原发结构和理想化一极的不足，母亲去世后，他需要姐姐提供安慰，在青春期向成人过渡的阶段，作为理想化的最后一站，他即连接不上母亲也连接不上父亲，像一个孤单的孩子；他希望自己是有魅力的，能够被女生接纳和喜欢，当自尊降低时，他感到自己的性器官也无法勃起，对自己的男性魅力失去信心。也许在原发位置，母亲在生殖器期的镜映就不足。这些连续的事件，他的自尊在降低，他预约了心理咨询来帮助自己。姐姐的照顾，女友都是维持来访者自恋平衡的存在，他需要自体客体体验，来让自己好过一些，并在青春期到成人的发展过程中，协助到自己。